一直以来发现甲状腺术后患者对于术后复查的注意事项不是十分清楚,下面文章是关于甲状腺术后门诊复查注意事项介绍: 一、术后随访时间:术后1个月,术后3个月,逐渐过渡到半年一次,1年一次,最后每2~3年一次。 二、如出院时无特殊交代,患者术后可正常饮食,对于需要行碘放射治疗的患者自术后开始禁止食加碘盐及含碘高的食物如:海带、紫菜等。 三、复查前的准备:复查时请携带本人病历复印件或诊断证明或出院证明,复查当天早上最好空腹,可服用优甲乐,外院第一次来复查患者切记带病历相关材料。 四、术后服药:根据患者的手术情况确定是否服用甲状腺素片(优甲乐),根据每次复查结果及病情需要调整优甲乐的服用剂量,以到达最佳效果。 五、复查内容:甲状腺良性肿瘤常规复查FT3、FT4、TSH;甲状腺恶性肿瘤常规复查FT3、FT4、TSH、Tg,必要时行甲状腺彩超、核素扫描及CT检查。 六、术后复查的时间:甲状腺术后复查时间一般于术后1月(自手术日期算起),前后尽量不要大于1周,于门诊时间上午10点半之前到门诊(复查人数较多,请大家注意挂号排队)。 七、甲状腺术后复查的必要性:甲状腺良恶性肿瘤及甲亢外科术后的患者均需要术后复查。对于甲状腺肿瘤的患者,在甲状腺切除切除后,残留的甲状腺分泌的甲状腺素一般不能满足自身的需要,因此要了解术后的甲状腺功能情况,以确定是否行药物外源性补充体内的甲状腺素。另外肿瘤存在复发的风险,我们需要及时监测。
左旋甲状腺素片替代或抑制治疗,是甲状腺疾病患者广泛采用的治疗药物之一。熟悉药物吸收代谢特点,掌握用药时间、适应症及剂量调整方法,是内分泌专科医生需要个体化掌握的临床技巧之一。左旋甲状腺素片(商品名优甲乐,L-T4)是临床甲状腺疾病患者的常用药物之一。尽管应用极为广泛,仍有部分患者、甚至医生,不能完全掌握该药的正确使用方法与剂量调整,导致患者得不到恰当的治疗,甚至出现药源性甲状腺机能亢进或药源性甲状腺机能减低。关于该药的使用,以下几点需引起临床关注:1. 了解L-T4的吸收与影响因素L-T4是天然激素甲状腺素(T4)的化学合成左旋体,其化学性能与生理特性与天然T4完全一致。口服后在小肠吸收(主要在十二指肠与空肠),但胃酸影响其吸收,通常胃酸越高,吸收越少。健康个体服药后约2小时血药浓度达峰,生物利用度60-80%,分布容积为11.5升。而在甲状腺机能减低患者,血药浓度达峰时间延长至3小时,生物利用度升高,分布容积可达14.7升。进餐可明显影响L-T4吸收,一般建议餐前1小时服用。尤其注意膳食纤维、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可减少其吸收。同时服用质子泵抑制剂类、抗癫痫药、舒尼替尼等抗肿瘤药物亦对L-T4的吸收及代谢产生影响。2. 应用L-T4治疗的适应症及计量估算(1)原发性甲状腺机能减低,是L-T4替代治疗的主要适应症。其中多数为慢性淋巴细胞性甲状腺炎,部分为产后甲状腺炎及较少见的De Quervain甲状腺炎。其他还包括甲状腺良性或恶性病变经手术切除或放射治疗后导致的甲状腺机能减低、以及应用锂剂、胺碘酮或其他含碘制剂后出现的甲状腺机能减低。(2)中枢性甲状腺机能减低,系由于下丘脑垂体病变或损伤导致的继发性功能减低。应用L-T4可直接纠正靶腺激素水平,改善临床症状。(3)亚临床甲状腺机能减低(亚甲减)是否需要L-T4治疗目前尚存在争议,但多数学者主张对亚甲减伴甲状腺自身抗体阳性且血清TSH水平较高(>10mIU/L)者给予L-T4替代治疗。近年来,妊娠期亚甲减由于对孕妇及胎儿的可能潜在不良影响,日益受到关注。多数临床实践中建议给予L-T4替代治疗,使孕妇TSH达到妊娠期特异性参考范围。(4)甲状腺良性结节是否应用L-T4亦无定论,在轻度碘缺乏地区的研究显示给予抑制剂量的L-T4有助于缩小良性甲状腺结节的大小,但在碘充足地区的研究并不支持用药。结合荟萃分析结果,目前多数推荐在碘缺乏地区可将L-T4用于良性甲状腺结节治疗。(5)分化型甲状腺癌行甲状腺切除术和/或放射治疗后通常给予L-T4治疗,以达到抑制TSH水平,降低肿瘤复发风险。L-T4在非甲状腺切除术中的治疗一般以50μg/d起始,若患者存在心血管风险则可减半、甚至自12.5μg/d开始,根据治疗反应及监测的甲状腺功能结果逐渐调整剂量,通常使TSH达2 mIU/L维持即可。大多数甲状腺机能减低患者替代量达到1.6μg/kg.d时为足量替代,相当于体重未60-75公斤的患者每天L-T4应用100-125μg。对于甲状腺切除术后患者,L-T4多按照患者体重计算,一般估算为1.3-1.6μg/kg.d,根据肿瘤远期复发风险不同,确定不同的TSH抑制水平,其中高危患者应通过L-T4治疗使TSH<0.1 mIU/L,而低危者TSH控制于0.1-0.5 mIU/L即可。监测应用L-T4后TSH并逐渐调整剂量达标。 3. L-T4剂量调整须知(1)由于L-T4主要在小肠吸收,对于手术切除小肠的断肠综合征患者,应用时需增加剂量。(2)妊娠前已诊断的甲状腺机能减低患者,在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立,其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素,因此,此阶段孕妇通常应将L-T4剂量增加20-30%并规律监测甲状腺功能。(3)尽管L-T4治疗剂量与体重相关,在婴幼儿及儿童患者较成人剂量应增加。(4)绝经前女性由于循环中甲状腺激素结合球蛋白水平较高,其L-T4剂量通常较男性及绝经后女性大。(5)由于甲状腺激素的主要生理作用之一为产热,因此季节、地域等亦对其生理需要量产生影响。有研究者发现相比热带地区与夏季,寒冷地区及冬季时L-T4的剂量增加。(6)患者在不同的生理、病理状态下,需要的甲状腺激素替代剂量不同。尤其随着增龄出现激素代谢减慢,通常L-T4剂量应酌减。(7)医生应向患者进行有关药物过量或不足可能出现临床症状的宣教,确保所有患者定期检测甲状腺功能,适时调整L-T4剂量,真正达到个体化适量治疗。
核心提示:甲状腺癌中乳头状癌好发于21~40岁。一般从发病到就诊从10月到30年不等,故一般就诊较晚。为此,妇女们应该每年定期进行一次超声甲状腺检查,尽早发现,尽早治疗。 35岁的李女士躺在病床上,喉咙上包着纱布,看上去略显憔悴,由于刚动过手术不久,她还不太能扯开嗓子说话。在前些天单位组织的体检中,李女士查出患了甲状腺癌。令整个单位上下都瞠目结舌的是,包括李女士在内,参加体检的1500多名职工中,竟然有15人得了甲状腺癌。15名甲状腺癌患者中,12人是女性,最小的才23岁。值得庆幸的是,大家都还处在癌症早期,尚可以治疗。而该单位查出与甲状腺相关疾病的,更是多达100多人。 甲状腺癌的发病率近年来明显上升,甲状腺癌正在悄然成为一种高发癌。 甲状腺癌重女轻男 甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄漏事故以后,甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤,年均增长6.2%。 某家广告公司的王经理做了个体检,B超发现甲状腺有肿块,医生让其找专业的头颈部肿瘤医生看病去。后来又经过详细检查,确诊为早期甲状腺乳头状腺癌,经过手术切除,现在恢复状况良好。 曾经的中国乒乓球女队老将王楠也是一位甲状腺癌患者,但是幸运的是在北京奥运会之前已经治愈,并在奥运会女单比赛中用一枚银牌为自己的奥运之旅画上了完美的句点。 阿根廷的美女总统克里斯蒂娜在2011年底被确诊患上甲状腺癌,在确诊后的首次公开露面上,她向来自各方的支持和问候表示了深深感谢,对自己战胜甲状腺癌充满了信心。克里斯蒂娜已于2012年1月接受了手术及后续治疗。 上海市疾病预防控制中心最新统计数据显示,2008年上海城市男性甲状腺癌的发病率为10万分之5.83人,女性发病率高达10万分之21.2人。女性发病率较2008年之前有了较为明显的增长。目前,女性甲状腺癌的发病率已经跃升至女性易发肿瘤的第五位。女性发病率比男性高出3 ~4倍。 甲状腺癌中乳头状癌好发于21~40岁。一般从发病到就诊从10月到30年不等,故一般就诊较晚。为此,妇女们应该每年定期进行一次超声甲状腺检查,尽早发现,尽早治疗。 为什么会发生甲状腺癌 对于直接导致甲状腺癌的病因,医学界仍不确定,但大致和以下这些因素有关:碘的摄取异常、遗传、环境。 碘和甲状腺的关系十分密切。甲状腺激素对人体很重要,缺乏会引起“呆小症”,智力和身体发育不完全,而甲状腺激素靠甲状腺吸收碘元素合成。 一般人身体需要碘的量是每天150~200微克。国际上关于碘的研究显示,碘的摄入量与甲状腺疾病的关系成U字形,碘摄入量的过高与过低都会导致甲状腺疾病的增加。当碘过量时,甲状腺把自己调节成对碘不敏感的状态,多余的碘随着尿液排出,一段时间后,即使摄入正常的碘量,甲状腺也吸收不了碘,不能合成甲状腺激素。于是甲状腺又把自己调成“高敏感”状态,功能亢进,激动时间过长,甲状腺体力透支,变肿。同样,当碘量不够时,甲状腺直接变成“高敏”状,工作得很累,时间长了容易出问题。 癌症简单来说是人体内的细胞变异,自己人变成敌人打自己人。促使细胞变异有两个方面,内部和外部:内部是遗传到了不好的体质,细胞本性不稳定,容易变坏;外部是环境刺激,外界有诱惑唆使细胞变坏,倒戈相向。比如有些家族,从曾祖父、祖父、爸爸到儿子都患有同一种癌症,那就是遗传;比如日本广岛遭遇原子弹,那里的人们比日本其他地方癌症的发生率都要高。一个人长期在放射线的照射下工作生活,也容易得甲状腺癌。头颈部有肿块,不痛更危险 调查发现,很多人头颈部附近会出现小肿块,但只要不疼不痒,大部分人都会自行吃药解决或干脆置之不理。然而专家指出,在头颈部出现有症状的肿物应引起重视,无症状的肿块更不能掉以轻心,不疼不痒也有可能是恶性肿瘤征兆。 为什么颈部无痛性肿块更应引起注意呢?这是因为,颈部无痛性肿块,肿瘤的发生率较高,也就是说肿瘤的可能性较大;相反,越是具有一些症状的颈部肿块,非肿瘤的可能性大。 许多颈部肿瘤多为无意中发现,临床仅仅表现为颈部肿块,而无其他症状,尤其是肿瘤发现的早期。如颈部肿瘤常见的甲状腺癌、甲状腺瘤,发生于颈淋巴结的恶性淋巴瘤和各种转移癌(如鼻咽癌、喉癌、肺癌颈淋巴结转移),以及涎腺肿瘤(腮腺或颌下腺的良、恶性肿瘤)、血管瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤、副神经节瘤等,多无疼痛、皮肤红肿等症状体征。此时,患者常常因为没有其他症状而忽略肿瘤的可能性,从而造成治疗的延误。一些恶性肿瘤一旦失去早期诊治的机会,当病情进一步发展再去就医时,往往已属晚期,很难取得满意的治疗效果。 另外,颈部一些需要外科治疗的类瘤样病变,如腮腺囊肿、甲状腺囊肿,也多表现为颈部无痛性肿块,易为患者所忽视。 而颈部一些具有红肿、疼痛等症状的肿块,应当更多地考虑化脓性炎症、淋巴结核等特异性或非特异性炎性肿物。当然,也不能完全排除一些肿瘤的晚期表现。 超声普查是甲状腺癌的首选检查方法 由于甲状腺位于颈部皮肤下面,一旦增大容易被发现并可触及,虽然人类历史上几千年来就已经不断认识和深入,但过去诊断甲状腺疾病仅靠医生手感触摸,因为受到结节在甲状腺内的位置、大小、患者颈部粗短、肥胖和检查者的经验等多种因素影响,真正发现并检出甲状腺病变的几率不高。 直到上世纪80年代末超声和彩色超声技术的出现,甲状腺疾病的诊断得到革命性的改观。过去无法触摸到的1厘米以下的结节以及甲状腺周围的血流改变都清晰可见。尤其是近年来采用的甲状腺高频超声技术,不仅能够清晰地显示甲状腺解剖结构、血流动力学、微循环灌注等表现,更能够发现2~3毫米的微小结节,同时能够准确区别甲状腺胶质潴留和实质性肿块,以及判断实质性肿块是否发生坏死等大量有价值的信息。 复旦大学甲状腺肿瘤诊疗研究中心主任吴毅教授提供的数据显示,1996年90%以上的甲状腺癌患者因颈部肿块就诊,仅3%为超声普查发现。而2006年约60%的甲状腺癌患者因颈部肿块就诊,有30%的病人为超声普查发现。这表明,超声普查已经在甲状腺癌原发灶诊断中起重要作用。吴毅教授说,这些年来肿瘤医院的临床数据显示,超声普查准确率接近90%,发现最小的甲状腺癌直径仅0.2厘米。而且在发现早期甲状腺癌方面尤见成效:2006年有185例无其他任何临床状态体征的甲状腺癌通过超声普查发现,占全部首诊病例的32%。碘盐对甲状腺来说是功还是过 “我们现在还要不要吃碘盐呢?”由于过去一年有些“碘盐增加甲状腺疾病”的报道,使不少人对碘盐产生了顾虑,更有不少人担心食碘盐增加罹患甲状腺肿瘤的风险。 其实,摄入碘,应该做到因人而异与合理摄入两点。正常人还要避免完全不摄入碘和大量摄入碘两个极端。 碘对人体有什么作用呢?碘是甲状腺素的原料。缺了碘,就会造成甲状腺素低下,变成甲减,甲减的患者可以造成人体基础代谢的低下,使人体感觉乏力、畏寒,严重者可出现黏液性水肿,胎儿、婴幼儿及青少年会产生脑发育迟缓。所以碘是人体不可缺少的营养素。但碘摄入过度,的确会增加甲亢的患病风险。因此,碘既不能摄入过少,也不能摄入过量。 美国曾有过报道,上世纪美国进行西部大开发,原先西部是缺碘的,那个时候美国人甲状腺癌的构成比例,20%是低分化癌,低分化癌是人类最恶性的肿瘤之一,几乎无人被查出后能活过一年。上世纪30年代后,美国强制盐里加碘后,甲状腺癌中的未分化癌发病率逐渐降低,到现在是1%,而甲状腺癌里的乳头状腺癌发病率增高了,但是我们都知道乳头状腺癌只要及时规范治疗,绝大部分是可以治愈的。在这件事中可以看出,碘既有功也有过,不能简单地说其是好是坏。碘的多少和甲状腺肿瘤的发病是否有关,还需要进一步探究。 所以说,盐里加碘,并非是坏事,是否选择碘盐完全应该从自身出发。建议对于已经患有甲亢的人来说,应该食无碘盐;而对于没有甲亢的正常人来说,不应该排斥碘盐。 理论上讲,看自己的摄入碘量是多还是少,要查尿碘。一般来说一个人一天摄入150微克碘就足够了,超过300微克就多了。 对于老百姓来说,是否选择碘盐,可参考两种这些情况来选择:1.沿海地区,平常较多食用海鲜、紫菜等富含碘食物的人,可以选择无碘盐;2.甲亢患者应选择无碘盐。 走出甲状腺癌治疗的三个误区 误区一:相信药物能够完全治好甲状腺肿瘤。由目前医学条件看,尚无某一种或某一类药能够治愈甲状腺肿瘤。临床上除了少数已完全确诊、并具备严密随访条件的结节性甲状腺肿病人可试行甲状腺素制剂治疗外,其余均是外科治疗的适应症,也就是说,外科手术才是治愈甲状腺肿瘤的唯一方法。盲从非专业医生的劝告或迷信某些所谓“特效良方”去进行药物治疗,只会无功而返,甚至造成病情延误。 误区二:讳疾忌医,害怕手术。甲状腺肿瘤外科治疗的手术技巧,经过上百年的研究与发展,已成为外科治疗的成功典范。其操作技巧规范,在现代麻醉条件下,痛苦轻微,并具有疗效极佳、并发症少等优点,完全可以消除对手术的恐惧心理。 误区三:认为甲状腺癌是恶性疾病,不能被治愈。除了临床罕见(仅占甲状腺癌总数的5%~10%),多发生于老年人的甲状腺未分化癌疗效较差外,分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌)均完全有机会得到治愈。在分化甲状腺癌中,乳头状癌最常见,约占甲状腺癌总数的75%,滤泡状癌次之,髓样癌最少见;乳头状癌多见于中青年女性,病情发展缓慢,治疗后其20年生存率可高达75%以上,即使出现远处转移,也可长期带瘤生存。滤泡状癌和髓样癌,在病情的早期及时接受治疗,其治愈率可高达70%以上。
甲状腺结节发病率高,是甲状腺外科临床中最为常见的疾病。高分辨率超声检查发病率为19~67%,其中仅5~15%为恶性。如何正确评估和甄别甲状腺结节,做到既能有效避免过度治疗,又规避误诊误治,对于改善病人预后,节约医疗成本和优化医疗资源分配具有重要意义。 甲状腺结节的评估和随访主要包括临床评估、实验室、影像学和细胞学检查。临床评估中应该重点了解有无甲状腺癌家族史、颈部放射史和结节压迫所致的症状。但甲状腺激素(TSH)是初步评估甲状腺结节的首要的实验室检查;甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的单个最有价值的影像学检查;细针穿刺细胞学检查(FNA)是诊断甲状腺结节的金标准,在判断结节良恶性和决定下一步诊疗方案上起着重要的作用。 多数甲状腺良性结节仅需要定期随访,无需特殊治疗。基于以上检查流程,综合确定甲状腺结节的绝对和相对手术适应症及采取相应的手术方式。绝对手术适应症:①良性结节较大,出现压迫症状者;②FNA检查疑有恶变或为恶性者;相对手术适应症:①FNA检查的特殊结果(如滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤);②虽FNA检查为良性,但超声检查高度可疑恶性者;③囊实性结节实性部分性质不能确定,囊性结节反复抽液复发;④结节合并毒性甲状腺肿,药物控制不满意。根据甲状腺结节的大小位置、良恶性等特征选择适宜的手术方式,包括:甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术。 纵观我国甲状腺结节的外科治疗,目前存在问题是术前FNA检查不够普及,致诊断性手术比例和过度治疗率较高;手术方式也较为混乱,导致甲状腺手术的并发症和复发风险均较高。解决问题的关键应积极推进“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南”知识的普及;强调多学科的协作,并加强甲状腺外科医师的专科化培养,使甲状腺结节的诊疗合理化、规范化,提高整体诊治水平。
手术后一定会发生皮肤损伤,每当此时,人们尤其是爱美的女士总会小心翼翼的照顾伤口,生怕留下疤痕和色素沉着。那么到底该怎样保护伤口呢? 一、伤口不能感染。因为感染会引起真皮下层的破坏、表皮无法再生,只好由肉芽组织增生填补缺损,这样必然留下疤痕。 二、疤痕体质的人,一定要手术的情况,对切口方向的选择要考虑好,术后要采取防疤措施,比如核素敷贴,瘢痕贴,防止疤痕疙瘩发生。 三、伤口结痂后要耐心等待其自行脱落,常有人嫌弃黑乎乎的硬痂不好看,或者因为好奇,早早地就忍不住强行揭去痂皮。而此时尚在修复的表皮细胞还没有完全长好,没有了硬痂的保护很容易形成疤痕和色素沉着。个别时候会不小心把刚刚长出的表皮细胞也带掉了,还会刺激局部产生炎症反应,阻碍伤口愈合。另外,伤口愈合的时候会产生痒的感觉,用挠抓、热水烫洗、衣服摩擦等方法止痒,会刺激局部毛细血管扩张、肉芽组织增生而形成疤痕; 四、在饮食方面,酒、辣椒、羊肉、生蒜、生姜、芥末、咖啡等刺激性食物也会促进疤痕增长。如果吃含铅、贡的药物,会促进色素沉着;五、防晒也是不可忽视的。尤其是盛夏,阳光热辣充足,而新生皮肤稚嫩,难以抵挡太阳光中紫外线的辐射,很容易形成色素沉着; 六、妆品、肥皂等也不能接触伤口。因为各种化妆品难免含有铅、贡、银等重金属。 以上这些小细节,您注意到了吗?
甲状腺功能减退症(简称甲减),是由于甲状腺激素合成及分泌减少,或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。甲减患者的新陈代谢低,表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀,头发枯萎和脱发等。由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要,因此,妊娠期应重视甲状腺功能减退。 甲减对妊娠的影响 孕妇甲减对胎儿危害大 妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育,对孩子的智商有显著影响。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育,婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨,有的甚至聋哑或精神失常,称呆小症。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。甲减患者生育能力减低,不容易怀孕,一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。见表1。 亚临床甲状腺功能减退(亚甲减)同样需要重视 亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态,其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素(TSH)水平轻度升高。妊娠合并甲减发生率为1%~2%,合并亚临床甲减为2.5%,孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症,如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。研究显示,孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低,而且妊娠并发症增多,因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。 妊娠期甲减的治疗和监控 妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低,美国甲状腺协会建议:妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5 mU/L,妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0 mU/L。超过2.5~3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。国内目前报告的妊娠期TSH正常值高于美国甲状腺协会提出的正常值,妊娠早期TSH正常值在0.1~4.0 mU/L左右,是我国推荐本医院或者地区建立的妊娠期正常值。 胎儿发育依赖母亲充足的T4水平,而不是T3水平,因此,左甲状腺素钠(L-T4)是妊娠妇女或准备妊娠的甲减或亚临床甲减女性替代治疗首选的制剂。对准备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女,应行甲状腺素替代治疗使TSH<2.5 mU/L后再准备妊娠。妊娠妇女一旦确诊甲减或亚临床甲减,应及时足量补充外源性L-T4,纠正母体的甲状腺激素水平,保证母体对胎儿甲状腺激素的供给。L-T4应当避免与铁剂、钙剂、豆类食品同时服用,与上述药物和食品的服用间隔应>4小时。 妊娠期间,L-T4剂量通常较非妊娠状态时增加30%~50%。调整L-T4剂量时建议每4~6周测定1次TSH和FT4。如果TSH和FT4在妊娠的正常值之内,可以延长到每6~8周复查1次。甲功正常,甲状腺过氧化物酶抗体阳性的女性是甲减的危险人群,需要定期检测TSH。 产后的管理及监测 甲减及亚临床甲减孕妇分娩后,生理逐渐恢复到妊娠前水平,此时可以将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量,减量4~6周后复查甲状腺功能。产妇在产后,被抑制的免疫功能逐渐恢复正常,在恢复过程中很容易发生免疫功能紊乱,即使孕前和孕中甲状腺功能正常,产后也容易发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。可以说产后3~6个月是免疫功能紊乱的高发期。此时应该检查甲状腺功能,如果甲状腺功能异常,需要调整治疗;如果甲状腺功能正常,产后1年再次复查甲状腺功能。 甲减产妇母乳喂养是十分安全的,是完全可以母乳喂养的。需要注意的是,甲状腺激素的补充剂量不能过多或过少,应该模仿生理剂量,使TSH维持在正常值范围。新生儿和婴儿主要依靠母乳中的碘自己合成甲状腺激素,因此,有专家推荐哺乳母亲的摄碘量比非哺乳妇女每天增加50μg。
近年来,甲状腺疾病的发病率呈逐年上升态势,但基层医生对甲状腺疾病的诊治水平并没“水涨船高”。许多基层医生对甲状腺自身抗体的临床意义不清楚,对其检测也不够重视。适应症也掌握得不当,这样就难免造成一些甲状腺疾病的误诊、漏诊、治疗失当及预后判断错误。1、甲状腺检验报告单引出的话题一份完整的甲状腺功能检查报告单,通常包括两部分内容:一是反映甲状腺功能状态的各项指标(如T3、甲状腺T4、FT3、FT4、TSH),再就是与病因相关的甲状腺自身抗体(如TRAb、TgAb、TPOAb等等)。对于前者,大家都比较熟悉;对于后者,大家往往了解不多。临床上经常有人询问:抗体水平升高或降低有什么意义?治疗目标是纠正甲功异常还是让抗体转阴?临床有那些办法可以降低抗体水平?下面我们就来谈谈这方面的问题。2、甲状腺自身抗体的种类及意义甲状腺抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白。临床主要分为两大类:(1)针对甲状腺细胞表面TSH受体的抗体即TSH受体抗体(TRAb),它是一类具有异质性的特异性免疫球蛋白,有甲状腺刺激抗体(TSAb)和抑制抗体(TBAb)2种亚型,前者与自身免疫性甲状腺机能亢进(即Graves病)的发病有关,而后者与自身免疫性甲状腺机能减退(如桥本氏病)有关。【临床意义】1)TRAb对于Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)的诊断、治疗以及预后评估具有重要价值。Graves病患者TRAb阳性率可达95%以上,故TRAb阳性可以作为Graves病的诊断依据,临床也常用于Graves病与其他甲状腺病的鉴别。Graves病患者经过治疗甲功恢复正常后,如果TRAb(指刺激性抗体,即TSAb)也随之转为阴性,则停药后复发的可能性小;若药物治疗后TRAb仍持续阳性,则说明治疗效果欠佳,停药后复发的可能性大。有文献报道:抗甲状腺药物(ATD)治疗一年后检测TRAb仍为阳性者,三年内复发率达90%。2)对患有Graves 病的孕妇检测TRAb,有助于预测新生儿甲亢。TRAb能够通过胎盘,刺激胎儿甲状腺,引起新生儿一过性甲亢(发生率1~2%)。3)有助于甲功正常的Graves眼病的诊断。临床上有些突眼病人,虽然甲状腺功能正常,但TR-Ab强阳性,这种情况同样可以诊断为Graves眼病。4)TRAb在甲减和自身免疫性甲状腺炎患者也可出现阳性,检测TRAb有助于上述疾病的病因学诊断。【适应症】1)甲亢的鉴别诊断;2)Graves眼病的诊断与评估;3)Graves病孕妇的随访(包括新生儿);4)Graves病治疗随访;5)是否有阻断抗体存在时甲减的评估;(2)针对甲状腺细胞内容物的抗体包括甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab),是由于甲状腺细胞受损,胞浆内的“甲状腺球蛋白”及“过氧化物酶(合成甲状腺激素的关键酶)”溢入血液刺激机体而产生的,是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体,其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。TPO-Ab与TG-Ab的临床意义相同,但TPO-Ab无论是敏感性还是特异性都要优于TGAb,是诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。为了提高阳性检出率,临床通常采取两种抗体联合检测。【临床意义】1)病因诊断:此类抗体是诊断自身免疫甲状腺疾病(AITD)的主要依据,显著升高(强阳性)主要见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)患者,中等程度升高常见于毒性弥漫性甲状腺肿(即Graves病);还可用于AITD与非AITD的鉴别诊断,例如,原发性甲减与继发性甲减的鉴别,前者TPO-Ab、Tg-Ab均阳性,后者则呈阴性。2)疗效观察:Graves病患者经治疗后TPO-Ab及Tg-Ab转阴或滴度下降提示疗效较好;如果抗体持续阳性且滴度较高,说明效果不好,停药后病情容易复发。3)预后判断:TPO-Ab、Tg-Ab升高,提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如,孕妇TPO-Ab 、Tg-Ab持续阳性,预示发生“产后甲状腺炎”及“婴幼儿甲减”的风险较高。4)TgAb还可作为分化型甲状腺癌(TDC)的监测指标。正常情况下,分化型甲状腺癌患者TgAb水平会在根治术后逐渐降低,并在1~4年内转阴,如果TgAb水平再次升高,往往提示肿瘤复发。【适应证】1)不明病因的TSH升高;2)不明病因的甲状腺肿;3)病因未明的甲亢的鉴别诊断;4)疑为多腺体自身免疫性疾病;5)自身免疫性甲状腺疾病的家族性评价;6)作用于甲状腺药物(如锂盐、胺碘酮)或作用于免疫系统的药物(如干扰素)治疗过程中,诱发甲状腺疾患的危险评估;7)产后甲状腺炎(孕期或产后)危险评估;表 常见甲状腺疾病的抗体阳性率3、有关注意事项1)甲状腺抗体的特异性不强,不只是自身免疫甲状腺疾病(AITD)患者,甚至在部分健康人血清中也可检测到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab(成年女性为26%,男性为9%),因此,在评价其意义时应当慎重。2)抗体水平在病人与健康人之间,不同病种之间(如Graves病与桥本氏甲状腺炎之间)常常存在重叠,临床诊断不能完全依赖抗体水平,而应将其与患者病史、临床表现、甲状腺功能、超声及细胞学检查合起来,综合分析和判断。3)甲状腺抗体(Tg-Ab、TPO-Ab等)水平高低与甲功异常的严重程度没有直接的关系。例如,在桥本氏病的晚期,当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后,抗体水平甚至可以不高。4)TRAb阳性支持Graves病的诊断,但TRAb阴性却不能排除Graves病。对于TRAb阴性的甲亢病人,如果检测TPOAb明显升高,也可以诊断Graves病。5)甲状腺疾病的主要治疗目标是纠正甲功异常,而不是让抗体转阴。由于免疫抑制疗法副作用较大,一般不主张为了使抗体转阴而长期大量使用糖皮质激素及免疫抑制剂。6)尽管有研究认为Graves病患者治疗前的TRAb水平与疗程呈正相关,但如果甲亢经治疗后临床及化验都已正常,而且疗程已达要求,也不要因为TR-Ab未转阴而无限延长疗程。7)检测抗体的最大意义在于辅助临床诊断。小结甲状腺自身抗体的检测对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、鉴别、治疗指导及预后判断具有非常重要的临床价值。TRAb主要用于Graves病的诊断及复发风险评估;TPOAb用于桥本甲状腺炎的诊断,TgAb则可作为甲状腺癌的监测指标。妊娠妇女进行甲状腺功能和自身抗体的检测,有助于提高母婴健康。同时也应看到:甲状腺自身抗体在特异性、敏感性、标准化等方面也存在一定的局限性,必须科学、客观地评价其临床作用。>>相关知识链接甲状腺球蛋白(Tg)的临床意义Tg是由甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种大分子糖蛋白,是甲状腺滤泡内胶质的主要成分,是甲状腺激素合成和储存的载体,合成的甲状腺激素以球蛋白形式储存在滤泡腔中。在正常情况下,Tg只在甲状腺腔内循环,并不溢漏到血液中,只有当各种原因(如炎症、肿瘤、物理损伤等等)导致甲状腺滤泡壁的损伤时,才导致大量Tg进入血循环。甲状腺球蛋白是(Tg)作为分化型甲状腺癌(DTC)的标志物,目前仅用于甲状腺滤泡状腺癌的疗效观察和复发监测(注:甲状腺髓样癌患者血清Tg水平是降低的),若手术后或RAI治疗后血Tg升高,则提示肿瘤复发或转移,若降低到无法测出,则提示预后良好。另外,Tg 的检测应在TGAb阴性的前提下才有意义,因为,TGAb的存在将会严重干扰Tg的检测结果,故临床医生应了解患者体内TgAb的情况下才能作出准确判断。